Ik word lid – Benelux DX Club

Naam (verplicht) *

Voornaam

Tussenvoegsel

Achternaam

Adres (verplicht) *

Straatnaam en Huisnummer

Postcode (verplicht) *

1234 AB

Woonplaats (verplicht) *

Woonplaats

Land (verplicht) *

Land

Ik was in het verleden lid. Mijn oude lidnummer was:

Land

E-mail (verplicht) *

Uw email adres

IBAN nummer (voor automatische incasso binnen Nederland)

Ik geef toestemming voor het automatisch innen van de contributie middels automatische incasso

*

Ik verklaar deze gegevens naar waarheid te hebben ingevuld en ga akkoord met het verwerken van mijn persoonsgegevens volgens de wet AVG (verplicht)